Progress note چیست ؟ نحوه نوشتن progress note

همه چیز درمورد گزارش نویسی پرستاری

progress Note چیست ؟

ھر انترنی باید به چگونگی نوشتن progress Note اشنا باشد. این نوشتار از روز دوم بستری نوشته می شود. به آن Daily progress note یا SOAP Note نیز می گویند. این نوشتار مختصر بوده و شامل شرح حال و معاینه، اطلاعات آزمایشگاهی، دارویی و assessment و تعیین plan است.

اهداف گزارش نویسی پرستاری (progress note)

1. 
   برقراری ارتباط بین اعضاء مختلف تیم درمان
2. 
   آموزش به دانشجویان گروه پزشکی و پیراپزشکی
3. 
   تهیه صورتحساب مالی
4. 
   ارزیابی و کسب اطلاعات اساسی از بیمار
5. 
   پژوهش و کمک در دستیابی به یافته های جدید
6. 
   نظارت کنترل و ارزشیابی سیستم های مراقبتی، درمانی و بهداشتی
7. 
   پیش بینی نیازهای بهداشتی, درمانی و مراقبتی

گزارش (progress note) درد

1. 
   کیفیت درد: تیز، مبهم و منتشر و ارجاع نشده
2. 
   شدت درد: شدید: 10-8 متوسط: 7-4 خفیف: 3-1
3. 
   دوره درد: درد مداوم و درد متناوب و درد زودگذر
4. 
   عوامل تشدید کننده درد و عوامل تخفیف دهنده درد
5. 
   واکنش های رفتاری، آشکارسازی فیزیولوژیکی
6. 
   تعریق و تهوع و رنگ پوست و نبض و تنفس و فشار خون و واکنش مددجو

گزارش دارو درمانی (progress note)

اسم دارو، شکل دارو، مقدار دارو، راه مصرف دارو و زمان مصرف و واکنش های متقابل دارویی در صورت بروز

داروهای اختصاصی: طول مدت تجویز دارو

به طور مثال: انفوزیون داروهای mix

SC inj ,IM inj: مکان تزریق

IV line: موضع IV line ورید سفالیک بخش قدامی دست راست

ID inj: دز مصرفی جهت تست و موضع تست و واکنش نسبت به تست و مکان دقیق تزریق

Drug Error و امتناع از مصرف دارو

گزارش اشتباه، دز و روش تجویز، زمان، فرد، حذف دز، داروی تاریخ گذشته، طریقه اطلاع به پزشک مسئول، مداخلات و واکنش بیمار

آموزش نوشتن گزارش پرستاری

1. 
   وضعیت عمومی بیمار: منظور از حال عمومی بیمار مواردی چون خلق و خو، چگونگی ارتباط، سطح هوشیاری، تفاوت، تغییرات علائم عینی و ذهنی بیمار می باشد. استفاده از عباراتی چون (حال عمومی بیمار بد نیست) و از این قبیل جملات به تنهایی قابل درک و اندازه گیری و ارزیابی نیست.
2. 
   وضعیت علائم حیاتی و اوضاع همودینامیکی
3. 
   ثبت جذب و دفع: در صورت کنترل جذب و دفع، میزان آن را در پایان هر شیفت محاسبه و در انتهای شیفت جمع 24 ساعت را محاسبه و قید نمایید. در صورتی که بیمار استفراغ یا هرگونه درناژ یا ترشحاتی داشته باشد باید رنگ، محتوا و مقدار آن ثبت شود (در مورد استفراغ و لاواژ، دفعات نیز باید ذکر شود)
4. 
   وضعیت خواب و فعالیت
5. 
   موارد پاراکلینیکی: نوع آزمایشات پاراکلینیکی را در صورت انجام با ذکر ساعت و تاریخ گزارش نماید. پاسخ آزمایشات پاراکلینیکی را پس از دریافت با دقت مطالعه و در صورت وجود موارد غیر طبیعی، ساعت دقیق دریافت را گزارش و در صورت ضرورت بلافاصله به پزشک معالج اطلاع دهید و موضوع را در گزارش ثبت نمایید.
6. 
   موارد قابل پیگیری: روند پیگیری و ثبت آزمایشات، عکسبرداری ها و گرافی ها، در کاردکس بیمار درج و تیک می گردد اما ذکر اقدامات انجام شده در هر شیفت و پیگیری آن در شیفت بعدی باید در گزارشات پرستاری نیز موجود باشد
7. 
   ثبت دستورات و تغییرات حاد در وضعیت بیمار
8. 
   اقدامات دارویی: کلیه اطلاعات ضروری را در مورد دستورات دارویی اجرا شده ثبت نمایید (نام دارو، دز دارو، راه تجویز دارو، تاریخ شروع، زمان استفاده دارو، نام دهنده دارو و …) در صورتی که یک یا چند مورد از دستورات پزشک به عللی اجرا نشد، ضروری است پرستار دستورات اجرا نشده را با ذکر علت آن ثبت نماید.
9. 
   داروهای PRN
10. 
    اقدامات ایمنی: اقدامات حفاظتی نظیر میله های کنار تخت یا سایر محدود کننده ها، بعلاوه زمان استفاده از این ابزار ها، دلیل استفاده از آن ها و وضعیت محدود کننده ها (بالا یا پایین بودن میله های کنار تخت) و پاسخ بیمار به محدود کننده ها ثبت گردد.
11. 
    دستورات تلفنی: در موارد متعددی دستورات داده شده توسط پزشک به صورت تلفنی و بعضا شفاهی صورت می گیرد که در چنین مواردی باید دستور تلفنی به طور کامل در پرونده بیمار تحت عنوان (Tel Order) با ذکر نام پزشک و ساعت دستور، ثبت شده و جهت صحت درک دستور مجددا توسط پرستار مستمع بازگو گردد و پس از اطمینان از صحت دستور تلفنی در قسمت دستورات پزشک درج شده و سپس اجرا گردد. دستورات تلفنی باید در اولین فرصت توسط پزشک معالج امضا گردد.
12. 
    ثبت حوادث
13. 
    اقدامات پرستاری: بهتر است برای ثبت هر پروسیجر و اقدامی از تکنیک 6W استفاده شود و برای هر پروسیجری قید شود که اولا چه پروسیجری اجرا شده (What) چرا (Why) چه زمانی (When) کجا (Where) توسط چه کسی (Who) و چگونه (How). ولی همیشه لازم نیست در مورد هر چیزی 6 مورد رعایت شود. زمانی که مسئله ای برای دانش حرفه ای پرستاری بسیار واضح باشد مثل سوند در داخل مجرای ادراری گذاشته شد که در این جا هر پرستاری می داند که سوند فولی درون مجرا گذاشته می شود ولی زمانی که کاتتر سوپراپوبیک استفاده می شود، محل آن باید قید شود.
14. 
    آموزش به بیمار و همراهان وی

خصوصیات یک گزارش پرستاری علمی و صحیح

رعایت 6 نکته زیر در ثبت گزارش صحیح جهت پیشگیری از اشتباهات احتمالی، طراحی و اجرای مناسب مراقبت های پرستاری الزامی است.

1. 
   حقیقت: گزارش صحیح بایستی حقایق را بیان نماید، اطلاعات واقعی منجر به تفسیر و درک اشتباه نمی گردد.
2. 
   دقت: موارد ثبت شده درباره بیمار بایستی دقیق باشد تا اعضاء تیم درمان بتوانند به آن اعتماد کنند.
3. 
   کامل و مختصر: اطلاعاتی که در گزارشات پرستاری ثبت می گردد بایستی کامل و در ضمن مختصر نیز باشد. نوشته های مختصر درک آسانی دارد و نوشته های طولانی خواندنش مشکل است و وقت را تلف می نماید.
4. 
   پویا: گزارش نویسی باید بصورت پویا و بدون تاخیر انجام شود. تاخیر در گزارش کتبی و شفاهی می تواند سبب بروز اشتباهاتی جدی گردد و در نتیجه نیازهای مراقبتی بیمار با تاخیر برطرف گردد.
5. 
   سازماندهی: اطلاعات ثبت شده بایستی دارای نظم بوده و سازماندهی شوند و بهتر است از فرم های مخصوص استفاده گردد.
6. 
   محرمانه: کلیه گزارشات باید محرمانه باشد و دور از دسترس همراهان و وابستگان بیمار. بیمارستان حق تکثیر هیچ یک از اوراق پرونده بدون اجازه بیمار را ندارد.