مقاومت در برابر ادغام بیمه؛ پول از جیب بیماران خارج می شود

عضو هیأت عالی قضایی معتقد است: اگر مدیریت بیمارستان ها و مراکز غیرنظامی تامین اجتماعی به وزارت بهداشت و درمان و تجمیع بیمه سپرده شود، نه بیمه شدگان آسیب می بینند و نه کارکنان شورای شهر.

دکتر داریوش طاهرخانی در گفت وگو با ایسنا، با اشاره به تاکید قانون بر لزوم کاهش سهم مردم در پرداخت هزینه های درمانی، اظهار کرد: اکنون که به پایان این برنامه توسعه نزدیک شده ایم، متاسفانه موضوع مهم دیگر جنبه های جامعه، هنوز محقق نشده است.

وی افزود: در نگاه اول می توان عدم تحقق این موضوع را ناشی از عدم برنامه ریزی وزارت بهداشت دانست در حالی که مولفه های زیادی در عدم اجرای قانون دخیل هستند. با توجه به ادغام بیمه سلامت به عنوان یک اصل مترقی در برنامه پنجم توسعه، شاهد بودیم که در ابتدای کار دولت تاکید زیادی بر اجرای این موضوع شد و اهمیت آن به حدی بود که در برنامه های وزیر بهداشت . تعاون، کار و رفاه اجتماعی تقدیم مجلس شد.

از سوی دیگر حتی کمیسیون اجتماعی مجلس نیز طی نامه ای به رئیس جمهور مهلتی سه ماهه برای اجرای آن تعیین کرد. متأسفانه تغییر ناگهانی رهبری در برخی پست‌های مدیریتی و شرکت‌های بیمه در کشور، سکوت عمدی در این زمینه برقرار شد.

حال این سوال پیش می آید که اگر این قانون اشتباه بوده چرا تصویب شده است؟ یا اگر اعتقادی به آن نداشت چرا در برنامه های ارائه شده از سوی وزیر محترم کار، تعاون و رفاه اجتماعی به مجلس ارائه شد؟ شاید پاسخ به این پرسش ها با سکوتی که در ادامه آن شاهد بودیم، ناتمام های بسیاری را از نظام سلامت کشور آشکار کند.

مدیریت مالی ناکارآمد در حوزه درمان اجتماعی و اهداف محقق نشد

به گفته طاهرکانی، در خصوص عدم تحقق کاهش پرداختی از جیب مردم نیز همین سرنوشت نصیب قانون شد و وزارت بهداشت کمترین سهل انگاری را در عدم فرار از این موضوع داشت. مدیریت ناکارآمد مالی در حوزه تامین اجتماعی باعث شده است تا نظام سلامت کشور برای دستیابی به اهداف تعیین شده در برنامه پنجم توسعه با چالش هایی مواجه شود.

یکی از اعضای شورای عالی نظام سلامت با بیان اینکه بر اساس برنامه پنجم توسعه مقرر شده است پرداخت هزینه های سلامت از جیب خود به کمتر از 30 درصد کاهش یابد، گفت: با توجه به این موضوع که در سال 2018 به این موضوع پرداخته می شود. پرداخت منظم کلیه هزینه های درمانی بیمه شدگان در مراکز دولتی و دانشگاهی و ارائه خدمات درمانی رایگان به این افراد، اما تحمیل هزینه های بیش از حد به مراکز املاک آنها مانع از انجام این کار توسط صندوق کار و البته بیمه شدگان در قبال آن می شود. به مراکز دولتی و دانشگاهی باید از جیب پرداخت می شد.

این پرداخت ها علاوه بر ایجاد چالش های اقتصادی برای خانواده ها، باعث افزایش میانگین پرداخت از جیب مردم و انحراف جدی از این شاخص مهم در نظام سلامت شده و در نهایت نظام سلامت کشور را در رتبه بندی بین المللی «عدالت در سلامت» تنزل داده است.

چرا برخی از قوانین اجرا نمی شود؟

یکی از اعضای سازمان نظام پزشکی کشور افزود: قانونگذار وقتی موضوعی را تایید می کند قطعا امکان سنجی و کارکرد آن موضوع را مد نظر دارد. بنابراین زمانی که در برنامه پنجم توسعه بر کاهش پرداختی های سلامت از جیب مردم تاکید شد، قطعا محاسبات قانونگذار دقیق بوده و در کشور امکان پذیر بوده است.

اما مسلم است که برخی از دستگاه های انتظامی گاهاً اجرای صحیح و دقیق قانون را بر خلاف منافع خود یا اطرافیان می بینند که متأسفانه منجر به تعلیق قانون یا اجرای نادرست قانون می شود.

وی با اشاره به آمارهای رسمی در کشور گفت: بر اساس آمارهای موجود بیش از نیمی از جمعیت کشور تحت پوشش سازمان تامین اجتماعی هستند. اگر این افراد برای مراجعه سرپایی و بستری به مراکز دولتی و دانشگاهی (نه فقط مراکز تامین اجتماعی غیرنظامی) هزینه ای پرداخت نمی کردند، میانگین پرداختی از جیب مردم در کشور کمتر از رقم قانونی کمتر از 30 درصد بود. بنابراین می بینید که بسیاری از مولفه ها که گاه وزارت بهداشت در آن نقشی ندارد، می تواند پرداخت های از جیب مردم را تحت الشعاع قرار دهد.

طاهرخانی افزود: تامین اجتماعی افراد شریف و کم توقع هستند، اما مدیریت ناکارآمد اقتصادی در این صندوق باعث شده است که علیرغم برخورداری از منابع مالی کافی، همواره تعداد زیادی از بیمه شدگان به دلیل اتمام رایگان، پشت در می ایستند. امکانات خدماتی پکیج ظرفیت را پر کرده و در صف‌های طولانی قرار می‌گیرند و در نهایت در آن صف‌ها باید هزینه سلامتی خود را بپردازند، به مراکز دیگر مراجعه کنند و از جیب خود، بیمه سلامت را پیش‌خرید از سازمان تامین اجتماعی بخرند. مجدداً هزینه اضافی برای خود فراهم کنید.

وی گفت: آمارهای موجود منتشر شده در سایت های رسمی سازمان تامین اجتماعی حاکی از آن است که بیمه شدگان می توانند در سایر مراکز درمانی (علاوه بر مراکز بیمه اجتماعی غیرنظامی) از خدمات رایگان برخوردار شوند. به عنوان مثال آمار منتشر شده از هزینه های درمان بیمه شدگان سازمان تامین اجتماعی در سال 92 بالغ بر 77 هزار میلیارد ریال بوده است که با این رقم در واقع بیمه شدگان بیمه اجتماعی 112 میلیون و 115 هزار و 114 خدمات سرپایی در درمان مستقیم و علاوه بر آن 308 مورد ارائه کرده اند. میلیون و 34 هزار و 405 نفر در درمان غیرمستقیم خدمات سرپایی دریافت کردند. همچنین 651235 خدمات بستری در درمان مستقیم و 3615358 خدمات بیمارستانی در درمان غیرمستقیم داشتند.

مقاومت در برابر ادغام بیمه؛ پول از جیب بیماران خارج می شود

طاهرخانی در این خصوص ادامه داد: با توجه به اینکه میانگین پرداختی سازمان تامین اجتماعی به طرفین قرارداد در همان سال در موارد سرپایی به طور متوسط ​​78 هزار و 763 ریال و در موارد بیمارستانی 5 میلیون و 891 هزار و 292 ریال بوده است، با توجه به اینکه برای هر مورد بستری 90 درصد هزینه ها به نرخ دولتی پرداخت می شود و برای هر ویزیت سرپایی 70 درصد هزینه ها از تعرفه دولتی پرداخت می شود در صورتی که بیمه اجتماعی مطابق قانون باشد و 100 درصد هزینه های خدمات پرداخت شود، موارد بستری. برای هر مورد به طور متوسط ​​شش میلیون و 545 هزار و 880 ریال و در موارد سرپایی به طور متوسط ​​112 هزار و 519 ریال در هر مورد پرداخت می شد.

وی افزود: در یک کلام، اگر سازمان بیمه اجتماعی کلیه خدمات سرپایی و بستری را به صورت مستقیم و غیرمستقیم از مراکز دولتی و دانشگاهی خریداری می کرد، همه این افراد در سال 92 خدمات خود را در مراکز دولتی و دانشگاهی به صورت رایگان دریافت می کردند. حزب سوسیالیست نیز 100 درصد تعرفه های دولتی را پرداخت کرد و باز هم کمتر از 77 تریلیون دلار برای بیمه شدگان سازمان پرداخت کرد.

به عبارت دیگر برای ارائه این خدمات به صورت رایگان در کشور حدود 46 هزار میلیارد ریال برای خدمات سرپایی و حدود 28 هزار میلیارد ریال برای خدمات بیمارستانی صرف شده است. به عبارت دیگر اگر تامین اجتماعی در این سال‌ها مالکیت درمانگاه‌ها و بیمارستان‌های خود را حفظ می‌کرد، مدیریت و چرخش کار خود را به وزارت بهداشت واگذار می‌کرد و صددرصد هزینه‌ها را در ازای خدماتی که نه تنها در حوزه املاک ارائه می‌شد، پرداخت می‌کرد. مراکز در عوض می‌توانستند در تمامی مراکز طرف قرارداد با این سازمان خدمات رایگان داشته باشند.

به این ترتیب علاوه بر کاهش «شاخص پرداخت جیبی» و دستیابی به اهداف تعیین شده در قانون برنامه پنجم، گام بسیار مفید و مؤثری در جهت افزایش رفاه اجتماعی مردم برداشته شده است.

یکی از اعضای شورای عالی نظام سلامت تاکید کرد: باید توجه داشت که گاهی عده ای با این ادعا که بیمه بیمارستان ها و مراکز پس از ادغام از بیمه شدگان گرفته می شود، سعی می کنند کار را متفاوت جلوه دهند. اگر بیمارستان ها و مراکز غیرنظامی تامین اجتماعی به وزارت بهداشت اجاره داده شود، مدیریت به آنها سپرده می شود و مالکیت آن به بیمه شدگان تامین اجتماعی می ماند و بیمه تجمیع می شود، نه بیمه شده و نه کارکنان سازمان بیمه گر نمی شوند. آسیب دیده اجتماعی

کارمندان قطعاً همان تعداد و رقمی را که برای خدماتی که ارائه می دهند دریافت خواهند کرد. حال اینکه چرا برخی طلبکاران در این مورد سکوت کرده و به قانون احترام نمی گذارند و برخی می گویند اعمال این قانون به ضرر بیمه شدگان است، موضوعی است که نیاز به توجه بیشتری دارد.