کراس لینکینگ Cross-Linking (ایجاد پیوند های متقاطع ) قرنیه برای درمان قوز قرنیه وعوارض لیزیک
کراس لینکینگ قرنیه چیست؟
یک مشکل اساسی در تشخیص قوز قرنیه آن است که در مراحل ابتدایی، بیماری حالت نهفته دارد و مشکل چندانی ایجاد نمی‌کند، اما در طول زمان پیشرفت کرده و باعث بروز اختلال جدی در بینایی می‌گردد. در مراحل اولیه بیماری، ممکن است تنها مشکل بیمار تغییر مداوم شماره عینک، دوبینی، هاله بینی و یا حساسیت به نور باشد، اما با پیشرفت بیماری و تشدید نامنظمی قرنیه، به تدریج دید فرد متبلا بدتر و بدتر خواهد شد.روش کراس لینکینگ رشته های کلاژن قرنیه عمدتا برای جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه است؛ گر چه در بیش از 70% موارد بینایی باعینک و بدون عینک نیز بهتر می شود.با دلگرم همراه باشید.
يكي از درمان هاي جديد كه در چند سال اخير مطرح شده پيوند متقاطع بين رشته هاي كلاژن قرنيه (Collagen Cross-Linking یا CXL) با استفاده از اشعه ماورابنفش و داروي ريبوفلاوين است. این روش جدید، تحولی در جلوگیری از پیشرفت قوز قرنیه و امید های نو بوجود آورده است. این روش جراحی در آوریل 2016 موفق به اخذ تائیدیه FDA ( سازمان غذا و داروی آمریکا) شد.در این روش رشته های کلازن قرنیه با کمک اشعه ماورابنفش و در حضور ریبوفلاوین با هم اتصال برقرار کرده و باعث استحکام قرنیه می شود.
روش بدون اپی تلیوم( Epithelium Off )
که در این روش لایه نازک سطحی قرنیه یعنی همان اپی تلیوم بر داشته شده تا امکان نفوذ بیشتر مایع ریبوفلاوین بداخل ان فراهم شود .
روش با اپی تلیوم ( Epithelium On )
که در ان لایه اپی تلیوم دست نخورده باقی مانده و به همین دلیل زمان خوراندن ریبوفلاوین به قرنیه باید طولانی تر باشد
ثابت شده است که کراس لینک کردن قرنیه با ریبو فلاوین و اشعه ماوربنفش اولین خط درمانی بیماریهایی مثل قوز قرنیه ، پلوسید مارژینال دژنریشن ( Pellucid Marginal Degeneration ) و ضعف قرنیه بعد از لیزیک ( اکتازی ) است.گرچه این روش تقریبا در تمامی کشور های دنیا انجام میشود ولی هنوز منتظر تاییدیه FDA امریکا میباشد . هر دو شرکت Averdo و Topcon در پی ان هستند که ریبوفلاوین ساخته شده خود را به تایید FDA برسانند . همینطور مراکز و مطالعات چند مرکزی دیگری بدنبال ارزیابی روش مزبور هستند .
هدف اصلی این روش تقویت قرنیه از طریق افزایش تعداد پیوند هایی است که بین فیبر های کلاژن قرنیه بر قرار است این روش را میتوان با تکنولوژی های دیگری نیز همراه نمود تا بهبود نتایج بینایی سریعتری را شاهد بود . نشان داده شده است که کارگذاری حلقه ها پلاستیکی در قرنیه که معروفترین انها بنام INTACS موسوم است در کنار کراس لینک کردن قرنیه نتایج خوبی را بدنبال داشته است . حتی مواردی همراه کردن لیزرسطحی قرنیه بر مبنای تصاویر توپوگرافی (Topography Guided Laser Vision Correction ) با کراس لینک قرنیه نتایج قابل قبولی را بدنبال داشته است .تکنولوژی دیگری که اخیرا برای کاستن از انحنای قرنیه مورد استفاده قرار گرفته است ممکن است با تلفیق با کراس لینک کردن قرنیه اثرات خوبی را بدنبال داشته باشد .
علائم کراس بایت
علائم کراس بایت می تواند شامل درد در هنگام جویدن غذا و دندان درد و فک درد باشد. همچنین می تواند با التهاب مفصل گیجگاهی فکی یا مفصل فک، بر جویدن تاثیر بگذارد. این التهاب باعث درد مفصل فک شده و گاهی سردرد ایجاد می کند.
عوارض کراس بایت
بسیاری افراد سوال می کنند چرا باید کراس بایت را درمان کنند. بیماریهای لثه (پریودنتیت و ژنژیویت)، از دست دادن دندان به علت مال اکلوژن و تخریب مفصل فکی گیجگاهی، ایجاد آرتروز این مفصل و ساییدگی سطح مفصل از جمله عوارض و خطرات کراس بایت هستند. در موارد شدید ممکن است نیاز به جراحی برای تعویض مفصل گیجگاهی فکی باشد.
پیشگیری از کراس بایت
با ترک عادت مکیدن انگشت و تنفس دهانی در کودکی می توان از بروز اختلالات ارتودنسی جلوگیری کرد تا سقف دهان باریک و بد شکل نشود. همچنین در زمان مناسب که دندانهای دائمی می خواهند از لثه بیرون بزنند، باید دندانهای شیری روی آنها را که هنوز نیفتاده اند بکشید. با این حال باید توجه داشته باشید که بسیاری از انواع کراس بایت را نمی توان پیشگیری کرد و تنها باید بر درمان آنها تمرکز شود.
درمان کراس بایت
دلایل لزوم درمان کراس بایت عبارتند از:
- ساییدگی زود هنگام و غیر طبیعی دندانها
- ایجاد عفونت لثه و از دست دادن دندان
- رشد نامتقارن فکها
- ایجاد الگوی نامناسب جویدن و اختلال در عملکرد جویدن
- نازیبا شدن لبخند و دندانها
برای اصلاح کراس بایت چند روش درمانی در نظر گرفته می شود
براکت ارتودنسی، وسیع کننده کام، الاینر شفاف و هدگیر. انتخاب روش درمانی برای اصلاح این اختلال بایت به عهده ارتودنتیست است و برای تصمیم گیری نوع و شدت کراس بایت و ترجیحات شخصی شما در نظر گرفته می شود.در مواردی که تنفس از راه دهان علت اصلی بوده است، جراحی برداشتن لوزه باید پیش از درمان ارتودنسی صورت بگیرد. اولین بخش درمان وسیع کردن کام است.
این کار برای پهن کردن فک بالا و ایجاد فضای کافی برای صاف و مرتب کردن دندانها صورت می گیرد. معمولا وسیع کننده باید 24 ساعته استفاده شود و چند ماه طول می کشد تا نتیجه مطلوب حاصل شود. در فواصل زمانی مشخص با یک کلید مخصوص، پیچ تعبیه شده در مرکز وسیع کننده پیچانده و سفت می شود تا کشش وسط کام حفظ شده و پهنای آن افزایش یابد. پس از اتمام کار از ابزارهای ارتودنسی برای صاف کردن دندانها استفاده می شود که معمولا شامل مجموعه کاملی از براکت است که یک تا دو سال باید بر روی دندانها نصب شود.
چه کسانی بهترین کاندیداهای کراس لینک قرنیه هستند ؟
سیستم های متعددی برای کراس لینک قرنیه در اروپا تاییدیه دارند . ار انجایی که این سیستم ها به وفور در اروپا مورد استفاده ودر دسترس هستند ، هدف غالب انها شناخت بیمارانی از قوز قرنیه یا پلوسید مارژینال دژنریشن است که در مراحل اولیه بیماری خود هستند تا با درمان انها بتوانند از پیشرفت بیماری جلوگیری کرده و مانع کاهش شدید تر بینایی شوند .
بیمارانی که این روش را دریافت نموده اند در اغلب مطالعات شکل قرنیه انها پایدارتر شده و در واقع بهبود یافته است . این موضوع در مواردی نیز با بهبودی در مقداربینایی و حتی پذیرش بهتر کنتاکت لنز نیز همراه بوده است .
کاربرد بالقوه کراس لینک کردن قرنیه استفاده از این روش. در درمان زخم هایی از قرنیه است که به درمانهای معمول انتی بیوتیک قرنیه پاسخ نداده اند . مطالعات نشان داده اند که استفاده همزمان از ریبو فلاوین و اشعه ماورابنفش در ریشه کن کردن انواعی از عفونت های قرنیه موثر بوده است.
بعضی جراحان نیز از اثرات قابل قبول این روش در پایدار تر کردن قرنیه هایی که قبلا تحت عمل چاقوی الماس قرار گرفته اند ( Radial Keratectomy ) صحبت نموده اند . بنظر میرسد کراس لینک قرنیه در بیمارانی که دچار ناپایداری دید روزانه هستند خوب عمل میکند
حتی مواردی پیشنهاد شده است بیمارانی که قرار است مورد عمل لیزیک قرار گیرند قبل از عمل و برای پایدار تر کردن قرنیه انها مورد کراس لینک قرنیه قرار گیرند .
در جریان عمل و بعد از ان چه انتظاری از عمل کراس لینک قرنیه میتوان انتظار داشت ؟
طی معاینات اولیه علاوه بر معاینات معمول دید و ریفرکشن و همچنین معاینات کلی چشم پزشکی ، پزشک ضخامت قرنیه شما را اندازه گیری میکند تا اطمینان یابد کاندید مناسبی برای این عمل هستید. پزشک با انجام تصویر برداری از قرنیه شما با روش توپو گرافی شدت مشکل اولیه شما را نیز بررسی میکند .
کراس لینک کردن قرنیه پیوند های بافتی استرومای قرنیه یعنی همان بافتی که در جریان لیزیک برداشته میشود را محکم تر میکند . این روش در اغلب مواقع بین ٣٠ تا ۶٠ دقیقه طول میکشد . در روش بدون پی تلیو م این عمل ، جراح شما در حالتی که شما خوابیده هستید لایه اپی تلیوم شما را برمیدارد و در مرحله بعد ربیو فلاوین را روی قرنیه شما می چکاند .
در روش با اپی تلیوم درحالتی شبه قبل ولی بدون انکه اپی تلیوم برداشته شود ربیوفلاوین روی قرنیه شما میریزد .
بعد از گذشت زمان کافی ارزیابی میکند که ایا قرنیه شما از ربیوفلاوین اشباع شده است یا خیر ؟
ضخامت قرنیه کنترل شده و سپس نور ماورا بنفش بمدت ٣٠ دقیقه روی قرنیه تابانده میشود .
در بعضی موارد از یک کنتاکت لنز پانسمان نیز که روی قرنیه گذاشته میشود استفاده میشود . در اخر نیز قطره انتی بیوتیک و داروی ضد التهاب تجویز میشود .با هر در روش CXL مطالعات مختلف نشان داده اند که ٩٩٪ بیمارانی که از این عمل استفاده کرده اند شکل قرنیه شان در طول زمان بهتر شده ویا وضعیت پایداری داشته است و به همین دلیل این عمل توانسته است در بیماران مبتلا به قوز قرنیه پیشرفته که بالقوه میتواند از نظر بینایی بیماری مخاطره امیزی باشد بسیار اهمیت پیدا میکند .
از سوالات مهمی که وجود دارد اینست که ایا روش با اپی تلیوم میتواند نتیجه ای شبیه همان روش بدون اپی تلیوم داشته باشد یا خیر؟
در اروپا ، فرمولاسیون خاصی برای ریبوفلاوین بنام Ricolin TE ساخته شده است که به تسریع روش ترانس اپی تلیال کمک میکند ، ودر ایالات متحده محققین بدنبال بررسی اثرات CXL بوده ، وتا کنون نتایج مشابهی را با روش بدون اپی تلیوم گزارش کرده اند .
فواید روش ترانس اپی تلیال کاستن از مقدار عفونت ، کدورت کمتر و و ترمیم سریعتر است . گر چه به نظر میرسد روش بدون اپی تلیوم در بیماران جوانتر نسبت افراد بالای ٣۵سال پاسخ بهتری نشان میدهد ولی این تفاوت به نظر میرسد در مورد روش ترانس اپی تلیال صادق باشد . روش ترانس اپیتلیال در مقابل امکان ریکاوری سریعتر و درد و ناراحتی کمتر را فراهم میکند .
مطالعات بالینی فعلی در امریکا عبارتند از :
- CXL بدون اپی تلیوم برای قوز قرنیه پیشرفته تحت حمایت مالی شرکت Averdo
- CXL بدون اپی تلیوم برای قوز قرنیه و اکتازی تحت حمایت مالی شرکت Topcon
- مطالعه چند مرکزی روی CXL با اپی تلیوم توسط گروه مطالعاتی CXL-USA
برای انجام این عمل در امریکا لازم است بیماران بین ٢۵٠٠ تا ۴٠٠٠ دلار برای هر چشم پرداخت نمایند این عمل در ایران بین ٩٠٠٠٠٠٠ ریال تا ١٠٠٠٠٠٠٠ ریال برای هر چشم قابل انجام است ، بیمه ها این عمل را پوشش نداده و علت ان در امریکا وضعیت تحقیقاتی بودن این عمل جراحی است.
منبع:چشم پزشکی امروز،دکتر سلام،دکتر علیرضا نادری
مجله اینترنتی دلگرم
مرجان امینی