تالاسمی بتا چیست و چگونه تشخیص داده میشود ؟

تالاسمی بتا چیست ؟

تالاسمی بتا در اثر نقص در تولید زنجیره بتا ایجاد می­شود. وراثت این بیماری به صورت اتوزومال مغلوب است و در نتیجه والدین ناقل به احتمال 25 درصد ممکن است صاحب فرزند بیمار شوند. تشخیص پیش از تولد تالاسمی بتا در دو مرحله تشخیص ناقلین (مرحله اول) و تشخیص پیش از تولد (مرحله دوم ) انجام می­گیرد.

انتقال اکسیژن در خون توسط گلبولهای قرمز و پروتئینی به نام هموگلوبین انجام می‌گیرد . این پروتئین از دو زنجیره آلفا و دو زنجیره بتا تشکیل شده است. کمبود هر کدام از این زنجیره‌ها که در اثر نقصان عملکرد ژنهای تولید کننده آنها بروز می‌کند باعث بروز بیماری کم خونی ژنتیکی موسوم به تالاسمی می‌شود.

کلاستر ژنی بتا تالاسمی روی کروموزم 11 قرار دارد. در این کلاستر علاوه بر ژن بتا گلبولین ژن‌های دلتا (δ)، گاما (Gγ, Aγ) و اپسیلون (ε) نیز قرار دارد. این ژن‌ها در مراحل مختلف جنینی بروز می‌یابند. ژن بتا در بزرگسالان بروز می‌کند. افراد نرمال دو نسخه از ژن بتا دارند (β/β). شدت بیماری بستگی به نوع جهش افراد دارد. بعضی از جهش‌های ژن بتا مثل حذف‌های ژنی باعث می‌شود تولید این پروتئین به طور کامل از بین برود (β0) و برخی جهش‌ها مانند جابه‌جایی هایی که در نواحی تنظیمی ژن اتفاق می‌افتد منجر به کاهش میزان تولید این پروتئین می‌شوند (β+). افراد ناقل (Minor) که مبتلایان به خصیصه بتا تالاسمی نامیده می‌شوند (Triat) به دو صورت β/β0 وβ/β+ دیده می شوند.

بیماران دارای ژنوتیپ β+/β+ فنوتیپ حد واسط نشان می‌دهند. این افراد معمولاً زندگی نرمال دارند اما بسته به شدت کم خونی در مواردی چون بیماری و یا بارداری نیازمند دریافت خون می‌شوند. افراد ماژور β0 /β0 و β0 /β+ کم خونی شدید دارند . گلبول‌های قرمز این افراد ناکارآمد هستند. تولید خون در مغز استخوان های این افراد شدت می‌یابد که این امر در دراز مدت باعث تغییر شکل استخوان‌ها به ویژه استخوان‌های پهن می‌شود. همچنین این بیماران نیاز به دریافت خون دارند که بیماران را با عوارضی چون افزایش میزان آهن رو‌به‌رو می‌کند. به دلیل کم خونی و بالا رفتن آهن بدن نارسایی قلبی و آریتمی (ناهماهنگی ضربان قلب) نیز ایجاد می شود. پوست زرد رنگ، تغییرات در کبد، طحال و مثانه دیده می‌شود.

انواع تالاسمی بتا

سه گونه تالاسمی بتا وجود دارد که با توجه به آثار آنها بدن از خفیف تا شدید تقسیم بندی می‌شوند:

1. تالاسمی مینور یا صفت تالاسمی

در این حالت کمبود پروتئین به حدی نیست که باعث اختلال در عملکرد هموگلوبین شود. یک فرد با این بیماری حامل صفت ژنتیکی تالاسمی است. این فرد به جز یک کم خونی خفیف در برخی موارد، مشکل دیگری را تجربه نخواهد کرد. همانند تالاسمی آلفای خفیف، گاهی ممکن است پزشک بخواهد فرد مبتلا به تالاسمی بتای مینور را به عنوان علامتی از کم خونی فقر آهنبا تجویز نادرست مکمل آهن درمان کند.

2. تالاسمی بینابینی

در این حالت کمبود پروتئین بتا در هموگلوبین به اندازه‌ای است که منجر به کم خونی نسبتاً شدید و اختلالات قابل ملاحظه‌ای در سلامت فرد نظیر بدفرمی‌های استخوانی و بزرگی طحال می شود. در این مرحله طیف وسیعی از علائم وجود دارد. تفاوت کم بین علائم تالاسمی بینابینی و فرم شدیدتر (تالاسمی ماژور) یا تالاسمی بزرگ می‌تواند گیج کننده باشد.

بدلیل وابستگی بیمار به تزریق خون، فرد را در گروه تالاسمی ماژور قرار می‌دهند. بیماران مبتلا به تالاسمی بینابینی برای بهبود کیفیت زندگیو نه برای نجات یافتن، به تزریق خون نیازمندند.

3. تالاسمی ماژور یا کم خونیCooley’s Anemiaتالاسمی بزرگ

این مرحله شدیرترین فرم تالاسمی بتا می‌باشد که کمبود شدید پروتئین بتا در هموگلوبین منجر به یک کم خونی تهدید کننده حیات می‌شود و فرد به انتقال خون منظم و مراقبت‌های طبی فراوانی نیازمند می شود.

انتقال خون مکرر در طول عمرمنجر به تجمع بیش از حد آهن می شود که باید توسط تجویز عواملChelator کمک کننده در دفع جهت جلوگیری از مرگ و نارسایی ارگان‌ها درمان شوند.

تشخیص تالاسمی بتا

تشخیص تالاسمی بتا به دو روش مستقیم (تعیین موتاسیون) و روش غیر مستقیم (مطالعه پیوستگی ژنی) انجام می­گیرد. پیش از انجام آزمایش ژنتیکی دقیقاً باید مشخص شود که هر دو نفر زوجین قطعاً ناقل بتا تالاسمی باشند. بنابراین آزمایشات CBC و الکتروفورز هموگلوبین انجام می­گیرد و میزان HbA2، HbF و سایر واریانت­ها (در صورت وجود) مورد بررسی قرار می­گیرد (MCV<80 fl, MCH<27 pg, HbA2≥3.5). پس از بررسی دقیق نتایج آزمایشات خون نوع آزمایشات مولکولی مشخص می­شود.

برای تشخیص قبل از تولد انجام توأم آزمایش­های تعیین موتاسیون ARMS (روش مستقیم ) و مطالعه پیوستگی ژنی RFLP ( روش غیر مستقیم ) ضروری است.

در روش مستقیم برای تعیین موتاسیون در ژن بتا گلوبین جهش­ های شایع کشور برای زوجین یا فرزند مبتلای آنها به روش ARMS-PCR مورد بررسی قرار می­گیرد. از جمله جهش‌های شایع IVS-5, CD8/9, CD39, CD44 , IVS II-1 , IVS1-110 IVSI-1,IVSI-6, IVSI-25, CD5 , و CD30است.

در صورتی که جهش ژنی در فرد جزء این جهش های شایع نبود با روش توالی یابی تغییر رخ داده در ژن شناسایی می‌شود.

روش غیر مستقیم تعیین پیوستگی ژنی (RFLP) نیز برای زوجین و فرزند مبتلای آنها و در صورت نداشتن فرزند مبتلا برای والدین پدر و والدین مادر انجام می­شود. در این روش از نشانگر‌های ژنتیکی (مارکرها) مختلف استفاده می‌شود.

مرحله دوم تشخیص قبل از تولد تالاسمی بتا برای کسانی صورت می پذیرد که مرحله اول را قبل از بارداری و یا درهفته های اولیه بارداری انجام داده اند و وضعیت مولکولی آنها مشخص شده است. در این حالت آزمایشگاه خانواده را برای گرفتن نمونه جنینی به مرکز مورد اعتماد معرفی می­کند. جهت گرفتن نمونه CVS لازم است سن بارداری بعد از هفته دهم بارداری باشد (تایید شده از طریق سونوگرافی). هم چنین گروه خونی مادر مشخص شود. نمونه جنینی می بایست به همراه DNA والدین برای تعیین موتاسیون به روش مستقیم و روش غیرمستقیم مورد آزمایش قرار گیرد.

در صورتیکه جنین از نظر موتاسیون و روش غیرمستقیم شبیه مادر باشد تاتید عدم آلودگی نمونه جنین با نمونه مادری ضروری است. به این منظور نشانگرهای ژنتیکی (مارکر‌ها) مختلف مورد استفاده قرار می­گیرند تا زمانی که بتوان نمونه مادر و جنین را از هم تفریق داد.

بررسی ملکولی جهش‌های ژن بتا گلوبین

1. مرحله اول: 6 میلی لیتر خون محیطی از کودکان و بزرگسالان در دو شیشه مجزا هر کدام 3 میلی لیتر.
2. مرحله دوم: 20 میلی گرم نمونه از پرزهای جنینی یا 20 میلی لیتر از مایع آمینیوتیک جنینی در دو لوله مجزا.

افراد مورد بررسی تالاسمی بتا

مرحله اول: افراد مبتلا با علائم مشابه بتا تالاسمی.

افراد خانواده فرد مبتلا که احتمال دارد ناقل باشند.

زوجنین ناقل (نمونه خون والدین زوجین نیز برای تعیین پیوستگی لازم است).

مرحله دوم: جنین درصورتیکه نوع جهش والدین از قبل مشخص شده باشد.

زمان مراجعه به آزمایشگاه

1. مرحله اول: قبل از ازدواج یا قبل از بارداری
2. مرحله دوم: هفته 10 تا 12 بارداری

روش آزمایشگاهی تالاسمی بتا

استخراج DNA، آزمایش ARMS PCR، Multiplex PCR، بررسی پیوستگی ژنی (RFLP) و توالی یابی.

زمان تقریبی انجام آزمایش

1. مرحله اول: سه هفته
2. مرحله دوم: یک تا دو هفته

کم خونی تالاسمی چیست؟

کم خونی تالاسمی نوعی کم خونی ارثی است که ژن و عامل آن از طریق والدین به فرزندان منتقل میشود.
والدین ناقل از دو نسخه سالم ژنییک نسخه را بصورت معیوب دارند و به اصطلاح داری جهش ژنی میباشند.
به این والدین ناقلاصلاحاً تالاسمی مینور میگویند.
افراد دارای تالاسمی مینور هیچ گونه مشکلات خونی ظاهری ندارند.
امااگر دو فرد ناقل تالاسمی با همدیگر ازدواج کنند با احتمال 25% و یا یک چهارم فرزند آنها هر دو نسخه معیوب را از پدر و مادر خویش به ارث میبرد ومبتلا به نوع شدید و خطرناک تالاسمی میشود که به آن تالاسمی ماژور میگویند.
نوزادان مبتلا به تالاسمی ماژور معمولا شش ماه بعد از تولد به دلیل کم خونی شدید به پزشک مراجعه میکنند و این بچه ها معمولا تا اخر عمر ماهانه نیاز به تزریق خون پیدا میکنند.

ساختمان خون چگونه است ؟

1. خون از انواع مختلف سلول تشکیل شده است که بیشترین آنها سلولیا گلبول قرمز میباشد که باعث قرمز شدن خون میگردد.
2. گلبولهایقرمز خون وظیفه انتقال اکسیژن را از ریه به بافتها به عهده دارند و هرگلبول قرمز از پروتئین هایی تشکیل شده که هموگلوبین را میسازد.
3. هموگلوبین یک فرد بالغ عمدتا از دو زنجیره پروتئینی موسوم به زنجیره آلفا و زنجیره بتا تشکیل شده است.
4. زنجیره آلفا توسط 4 ژن که در کروموزوم شماره 16 قرار دارند کد میشود ودو ژن آلفا از پدر و 2 ژن دیگر از مادر به ارث میرسند.
5. اختلال در ژنهای زنجیره آلفا موجب ایجاد تالاسمی آلفا میشود اما چون 4 ژن آلفاوجود دارد بنابراین احتمال معیوب شدن هر 4 ژن بصورت همزمان کمی نادر است بههمین دلیل تالاسمی آلفا از نوع خطرناک آن نسبتا نادر میباشد.
6. زنجیره دیگر هموگلوبین زنجیره بتا میباشد و توسط دو ژن بتا که روی کروموزوم شماره11 قرار دارند کد میشود. یک ژن بتا منشاء پدری و ژن دیگر از مادر میباشد.
7. اختلالدر ژن بتا باعث ایجاد تالاسمی بتا بصورت ماژور میشود و چون در مقایسه باژن الفا فقط دو ژن بتا وجود دارد احتمال معیوب بودنهر دو نسخه در زمانیکه والدین ناقل تالاسمی باشند بالاست.
8. به همین دلیل فراوانی تالاسمی از نوع بتا خیلی بالاتر از نوع آلفا میباشد.

کم خونی ناشی از فقر آهن چیست ؟

آنچه که باعث کم خونی در یک فرد میشود میتواند در اثر اختال و معیوب بودن ژن هایبتا و آلفا باشد که نوع ارثی کم خونی را ایجاد میکند.که تالاسمی نامیدهمیشود.
اما در بعضی ازافراد کم خون ژنهای بتا و آلفا طبیعی و سالم هستند اما آنچه که باعث کمخونی فرد شده است کمبودمواد تغذیه ای از قیبل کمبود آهن میباشد.
کمخونی ناشی از فقر آهن با مصرف قرص های آهن به تنهایی ویا به همراه اسیدفولیک بعد از یک دوره حداقل یک ماهه باعث رفع حالت کم خونی میشود.
در صورتی که نوع ارثی آن که ژنها معیوب میباشند با مصرف آهن و ویتامین درمان نمیشوند.
آنچه که باعث کم خونی فقرآهن میشود عمدتا مصرف چای بعد از غذا میباشد که باعث عدم جذب آهن غذا میشود.

در مناطقی که تالاسمی وفور بالایی دارد مانند حاشیه خلیج فارس و دریای خزر همزمانی کم خونی فقر آهن با تالاسمی ارثی به وفور دیده میشود که میتواندمشکلاتی را در افتراق ارثی بودن و یا محیطی بودن کم خونی ایجاد کند و دراین موارد مصرف قرص آهن و در صورت نیاز آزمایش ژنتیک میتواند به افتراق ایندو کمک کند.

کم خونی ارثی تالاسمی چیست ؟

همان گونه که در بحث ساختمان خون گفته شد محتویات گلبول قرمز که هموگلوبین نامیدهمیشوند از دو نوع پروتئین زنجیره آلفا و بتا تشکیل شده اند.
زنجیره آلفا توسط 4 ژن آلفا کد میشود و در صورت اختلال در ژنهای آلفا باعث میشودکه این زنجیره دیگر تولید نگردد و یا اینکه کم تولید گردد و باعث ایجاد کمخونی ارثی میشود که به تالاسمی آلفا مشهور است.
زنجیره بتا توسط2 ژن بتا کد میشود و در صورت معیوب بودن این ژنها باعث میشود کهزنجیره بتا کم و یا اصلا ساخته نشود و تالاسمی بتا را ایجاد میکند.
در تالاسمی بتا اگر یک ژن معیوب باشد به تالاسمی مینور معروف هستند که مشکل خاصی در این افراد دیده نمیشود.
اما اگر هر دو ژن بتا معیوب باشند باعث ایجاد نوع خطرناک تالاسمی موسوم به تالاسمی ماژور میشود.
تالاسمی ماژور فقط زمانی ایجاد میشود که پدر و مادر فرد مبتلا هر دو مینور تالاسمی باشند.

چرا شیوع کم خونی تالاسمی در ایران بالاست؟

آنچه که باعث شده است فراوانی تالاسمی در حاشیه خلیج فارس و دریای خزر بالا باشد مزیت نسبی افراد مبتلا به نوع تالاسمی مینور نسبت به بیماری مالاریا میباشد.
چون این افراد ذاتا نسبت به ابتلاء به مالاریا مقاوم هستند بنابراین در سالیان خیلی دور که درمانی برای مالاریا موجود نبود این افراد در آن مناطق زنده میماندند و به تدریج فراوانی ژن معیوب را افزایش داده اند.
افراد سالم در آن زمان هم در اثر مالاریا تلف میشدند و بنابراین فقط افراد ناقل تالاسمی زنده میماندند و فراونی ژن معیوب به تدریج زیاد و زیاد تر شده است.
بطوریکه هم اکنون در استان خوزستان 10% است یعنی از هر 10 نفر یک نغر ناقل تالاسمی میباشد و فراوانی ناقل بودن برای تالاسمی آلفا به 30% میرسد یعنی 3 نفر از هر 10 نفر.
این مطلب در مناطق مالاریا خیز کل دنیا هم صادق است بطوریکه یک کمربند تالاسمی را در حاشیه دریاها از قاره آفریقا تا جنوب آسیا در بر گرفته است.

معرفی تالاسمی مینور و ماژور؟

1. در تالاسمی مینور فرد از دو ژن بتا که در افراد طبیعی هر دوی آنها سالم هستند فقط یک نسخه سالم دارد و نسخه دیگر دارای اختلالی است که در ژنتیک به آن جهش یافته میگویند.
2. در این افراد مینور میزان زنجیره بتا هموگلوبین فقط به میزان نصف مقدار طبیعی ساخته میشود اما این میزان تولید کمتر باعث بروز علائم بالینی خاصی که فرد را ناتوان کند نمیشود.
3. فقط در آزمایشات خونی میزانMCVو MCHاز اندازه طبیعی پایین تر (به ترتیب زیر 80 و 27 ) میشود و همچنین میزانHbA2از 3.5 بالاتر میرود.
4. فراوانی این افراد در اجتماع در بعضی از استانهای تالاسمی خیز مانند استانهای حاشیه خلیج فارس و دریای خزر تا 1% جمعیت هم میرسد.
5. خطری که در تالاسمی مینور وجود دارد این است که اگر دو فرد مینور با هم ازدواج کنند در یک چهارم بچه ها فرم شدید تالاسمی موسوم به تالاسمی ماژور دیده میشود.
6. در تالاسمی ماژور هیچ ژن سالم بتا وجود ندارد و بنابراین زنجیره بتا در آنها ساخته نمیشود.
7. این بچه ها به سن 6 ماهگی که میرسند دچار کمبود شدید خون میشوند و نیاز به تزریق ماهانه خون پیدا میکنند.
8. درمان این بچه ها با پیوند مغز استخوان میسر میباشد.

آزمایشات خونی برای شناسایی کم خونی مینور؟

برای تشخیص اولیه کم خونی تالاسمی بتا و آلفا و همچنین کم خونی فقر آهن از آزمایشات خونشناسی موسوم به الکتروفورز هموگلوبین و CBاستفاده میشود.

در جواب این آزمایشات سه عدد بشرح زیر بدست می آید که تا حدودی نشان می دهند فرد به کدامیک از این نوع کم خونی ها مبتلاست. البته در بعضی مواقع امکان تشخیص قطعی فقط با آزمایش ژنتیک میسر خواهد بود .

این سه عدد و یا به اصطلاح اندکس های خونی شامل :

MCV, MCH, HbA2
در تالاسمی مینور بتا اندکس ها بصورت زیر تغییر می یابد.
MCV
زیر 80 خواهد بود
MCH
زیر 27 خواهد بود
HbA2
بالاتر از 3.2 الی 3.5 خواهد بود.

اگر فردی تمام شرایط فوق را داشت ناقل قطعی بتا تالاسمی تلقی میگردد و اگر قصد ازدواج با فرد ناقل قطعی بتا داشته باشد حتما باید آزمایش ژنتیک بدهند.

در تالاسمی آلفا اندکس ها مشابه بتا خواهد بود فقط با این تفاوت که میزانHbA2در محدوده زیر 3.2 قرار میگیرید.

در کم خونی فقر آهن اندکس ها کاملا مشابه تالاسمی مینور آلفا خواهد بود و با این تفاوت که میزان کل هموگلوبین که با اندکسHb نمایش داده میشود پایین و معمولا زیر 10 میباشد. همچنین در این افراد میزان فرتین خون در حداقل و یا کمتر از حداقل میباشد.

بیشتر بخوانید:

راه های تشخیص تالاسمی چیست و چگونه درمان میشود ؟