بیماری موتیسم (Mutism) خاموشی انتخابی
اختلال لالی انتخابی چیست ؟
لالی انتخابی، برای اولین بار حدود یکصد سال پیش مطرح گردید و آفازیا اختیاری نامیده شد. حتما دیده‌اید کودکان شیطانی را که در خانه، از دیوار راست بالا می‌روند و آن قدر پرحرف‌اند که پدر و مادر در کنترل آنها عاجزند اما زمانی که از خانه بیرون می‌روند در مدرسه یا بین همسالانشان، اصلا صحبت نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند و به راحتی با اطرافیانشان ارتباط برقرار نمی‌کنند.
در واقع این کودکان در موقعیت‌های خاصی، توانایی ارتباط با دیگران را دارند و در موقعیت‌های جمعی انگار همه چیز بر عکس می‌شود. در علم روان‌پزشکی به این رفتار «لالی انتخابی» گفته می‌شود .
لالی انتخابی، نقص در صحبت کردن در یک یا چند موقعیت ارتباطی است که در صورت عدم‌تشخیص و درمان به موقع، می‌تواند آثار سویی روی زندگی اجتماعی فرد بگذارد.
لالی انتخابی، یک اختلال روانشناختی دوران کودکی است که در ابتدا تصور می‌شد در میان کودکان باید خیلی نادر باشد. انواع خفیف این اختلال، شایع اما گذراست، در حالی که فرم شدید آن عیار شیوع ۱ در ۱۰۰۰ دارد؛ در ایران روی میزان شیوع این اختلال کار نشده است.
لالی انتخابی، اختلال نادری است که در آن کودکی که توانایی سخن گفتن و فهم کلمات را دارد، از صحبت کردن در برخی موقعیت‌ها ناتوان است؛ به این معنی که کودک با برخی از اشخاص حرف می‌زند ولی از صحبت کردن با سایر اشخاص و لو نزدیکان امتناع می‌کند.
در موارد خیلی شدید ممکن است کودک از صحبت کردن حتی با نزدیکترین فرد خودداری کند ولی با اشیاء و اسباب بازی‌ها سخن گوید.
ملاک های تشخیصی لالی (گنگی) انتخابی
-
A.ناتوانی مداوم صحبت کردن در موقعیت های اجتماعی که انتظار صحبت کردن در آنها می رود(مثلاً در مدرسه) با وجود صحبت کردن در موقعیت های دیگر. -
B. این اختلال، پیشرفت تحصیلی یا شغلی یا ارتباط اجتماعی را مختل می کند. -
C. ناتوانی صحبت کردن ناشی از آگاه نبودن از زبان گفتاری لازم در موقعیت اجتماعی یا احساس راحتی نردن از آن نیست. -
D. این اختلال با اختلال ارتباط (مثل اختلال فصاحت با شروع کودکی) بهتر توجیه نمی شود و منحصراً در طول دوره اختلال طیف اتیسم، اسکیزوفرنی، یا اختلال روان پریشی دیگر روی نمی دهد.
نشانه های موتیسم یا لالی انتخابی
ویژگی های تشخیصی لالی انتخابی (موتیسم)
کودکان مبتلا به لالی انتخابی هنگام روبرو شدن با دیگران در تعامل های اجتماعی، صحبت را شروع نمی کنند یا وقتی با دیگران صحبت می کنند، متقابلاً پاسخ نمی دهند.
فقدان گفتار در تعامل های اجتماعی با کودکان و بزرگسالان روی می دهد. ک
ودکان مبتلا به لالی انتخابی در خانه، در حضور اعضای خانواده نزدیک صحبت می کنند، اما اغلب حتی در حضور دوستان نزدیک یا خویشوندان درجه دو، مانند پدر-مادربزرگ ها یا عموزاده -دایی زاده ها صحبت نمی کنند.
این اختلال اغلب با اضطراب اجتماعی زیاد مشخص می شود. کودکان مبتلا به لالی انتخابی اغلب از صحبت کردن در مدرسه خودداری می کنند که به اختلال تحصیلی یا آموزشی منجر می شود، به طوری که معلمان اغلب به سختی می توانند مهارت هایی نظیر روخوانی را ارزیابی کنند.
فقدان گفتار می تواند در ارتباط اجتماعی اختلال ایجاد کند، هرچند کودکان مبتلا به این اختلال گاهی برای ارتباط برقرارکردن از وسایل غیرگفتاری یا غیرکلامی استفاده می کنند(مثل غرغرکردن، اشاره کردن، نوشتن) و در مواقعی که گفتار ضرورت نداشته باشد ممکن است مایل باشند به تعامل های اجتماعی بپردازند(مثل نقش های غیرکلامی در نمایش های مدرسه).
ویژگی های مرتبط که تشخیص را تأیید می کنند
(ویژگی های مرتبط لالی انتخابی، کم رویی بیش از حد، ترس از شرمندگی اجتماعی، انزوا و گوشه گیری اجتماعی، چسبیدن و متکی بودن، صفات وسواسی، منفی گرایی، قشقرق، و رفتار نافرمانی خفیف را شامل می شوند.
گرچه کودکان مبتلا به این اختلال عموماً مهارت های زبان طبیعی دارند، اما امکان دارد گاهی اختلال ارتباط مرتبط وجود داشته باشد، هرچند که هیچ ارتباط بخصوصی با اختلال ارتباط خاص مشخص نشده باشد.
حتی وقتی این اختلالات وجود دارند، اضطراب نیز وجود دارد. در محیط های بالینی، کودکان مبتلا به لالی انتخابی تقریباً همیشه مورد تشخیص اضافی اختلال اضطرابی دیگر عموماً اختلال اضطراب اجتماعی (فوبی اجتماعی) نیز قرار می گیرند.
بیماری موتیسم(Mutism)/خاموشی انتخابی
شکل گیری و روند بیماری موتیسم
شروع این اختلال معمولاً قبل از ۵ سالگی است، اما این اختلال تا زمان ورود به مدرسه، که افزایش تعامل اجتماعی و تکالیف عملکردی، مانند روخوانی با صدای بلند در آن وجود دارد، ممکن است مورد توجه بالینی قرار نگیرد.
تداوم این اختلال متغیر است. گرچه گزارش های بالینی خبر می دهند که شماری از افراد لالی انتخابی را «پشت سر می گذارند»، اما روند طولی این اختلال معلوم نیست.
در برخی موارد، مخصوصاً در افراد مبتلا ره اضطراب اجتماعی، لالی انتخابی ممکن است ناپدید شود، اما نشانه های اختلال اضطراب اجتماعی باقی بماند.
عوامل خطر و پیش آگهی لالی انتخابی
خلق و خویی. عوامل خطر خلق و خویی برای لالی انتخابی کاملاً مشخص نشده اند. حالت عاطفی منفی(روان رنجورخویی) یا بازداری رفتاری ممکن است نقش داشته باشد، همانگونه که سابقه کم رویی، گوشه گیری اجتماعی، و اضطراب اجتماعی والدین نیز ممکن است در این امر دخالت داشته باشند.
کودکان مبتلا به لالی انتخابی در مقایسه با همسالانشان ممکن است مشکلات زبان دریافتی خفیف داشته باشند، هرچند که زبان دریافتی بازهم در محدوده دامنه طبیعی باشد.
محیطی. بازداری اجتماعی والدین ممکن است نقش الگو را برای توداری کم حرفی اجتماعی و لالی انتخابی در کودکان داشته باشد. علاوه بر این، والدین کودکان مبتلا به لالی انتخابی به صورت بیش از حد حمایت کننده یا کنترل کننده تر از والدین مبتلا به اختلالات اضطرابی دیگر یا بدون اختلال توصیف شده اند.
عوامل ژنتیکی و فیزیولوژیکی. به خاطر همپوشی قابل ملاحظه لالی انتخابی با اختلال اضطراب اجتماعی، ممکن است عوامل ژنتیکی این دو اختلال مشترک باشند.
پیامدهای کارکردی لالی انتخابی یا موتیسم
این اختلال ممکن است به اختلال اجتماعی منجر شود، به طوری که کودکان برای پرداختن به تعامل اجتماعی متقابل با کودکان دیگر خیلی مضطرب باشند.
وقتی کودکان مبتلا به لالی انتخابی رشد می کنند، ممکن است با انزوای اجتماعی بیشتر مواجه شوند. در محیط مدرسه، این کودکان ممکن است دچار مشکلات تحصیلی شوند، زیرا اغلب در رابطه با نیازهای تحصیلی یا شخصی خود (مثل درک نکردن تکلیف درسی، درخواست نکردن برای استفاده از توالت) با معلمان ارتباط برقرار نمی کنند.
اختلال شدید در عملکرد تحصیلی و اجتماعی، از جمله اختلالی که از مسخره کردن همسالان ناشی می شود، متداول است. در موارد خاصی، لالی انتخابی ممکن است وظیفه راهبرد جبرانی را برای کاهش دادن برانگیختگی نگران کننده در رویارویی های اجتماعی داشته باشد.
نحوه درمان لالی انتخابی در کودکان
درمان اختلال لالی انتخابی در کودکان
درمان کودکان دچار «لالی انتخابی»، دشوار و «طولانی مدت» است و نیاز به حوصله درمانگر و والدین دارد.
برای این که گوشه‌ای از این دشواری را به تصویر بکشم، تصور کنید در حال درمان کودکی هستید که پس از شش ماه ویزیت هفتگی، تازه اولین کلمه را در اتاق درمان می‌گوید، و همین تک کلمه، در این مدت، نوعی موفقیت درمانی محسوب می‌شود، و به واقع اولین قدم درمانی برداشته شده است.
بزرگترین اشتباه در درمان کودکان دارای لالی انتخابی ، می‌تواند این باشد که به طور مستقیم به تکلم کودک پرداخته شود.
بسیاری از خانواده‌ها، معلمان و افراد نزدیک به این کودکان، از روی ناآگاهی، با اصرارهای مکرر برای حرف زدن و بالا بردن اضطراب آنها، روند بهبودی آنها را کُند می‌کنند. بنابراین همواره به خانواده و معلمان توصیه می‌شود که در خانه و کلاس از برجسته کردن «مکالمه» کودک، اکیداً اجتناب کنند.
مطالعات نشان می‌دهند که درمان لالی انتخابی مشکل است. برنامه‌های مداخلاتی مختلف می‌تواند ناشی از ادراک‌های متفاوت از علل اصلی لالی انتخابی باشد. بر خلاف وجود رویکردهای گوناگون، اکثر راهکارهای درمانی به طور رسمی مفید ارزیابی نشده‌اند.
روش‌های رفتاری به کار گرفته شده‌اند و تا حدی موفق بوده‌اند. مثلا یک دختر ۷ ساله با استفاده از سیستم پاداش قادر شد با معلمش نجوا کند ولی نتوانست بیشتر از این نقطه پیشرفت کند.
با وجود این، تا این زمان رویکردهای رفتاری و برخی درمان‌های انفرادی (مثل درمان شناختی ـ رفتاری) امیدوارکننده‌ترین بوده است.
در بین بچه‌هایی که تازه مدرسه را شروع کرده‌اند، لالی موقتی شایع است اما حداکثر در مدت ۶ ماه خود به خود بهبود می‌یابد ولی لالی انتخابی نیاز به توجه جدی و درمان با تکنیک‌های مختلف فردی، خانوادگی، استفاده از تکنیک‌های شناختی ـ رفتاری، بازی درمانی و تشویق به تکلم دارد و اگر تا سن ۱۰ سالگی درمان نشود پیش آگهی بدی دارد.
علاوه بر استفاده از تکنیک‌های فوق، از داروی SSRI نظیر فلوئوکستین نیزدر درمان لالی انتخابی استفاده می‌شود.
نکته‌ای که در تشخیص لالی انتخابی باید مدنظر قرار گیرد این است که در موقعیت‌هایی که کودک در آن صحبت می‌کند، باید رفتار کلامی وی متناسب با سنش باشد.
این نکته بسیار مهم است، زیرا کودکی که الگوهای تکلمی وی فوق‌العاده پسرفته است نیز ممکن است به اشتباه به عنوان کودک مبتلا به خاموشی انتخابی تشخیص داده شود.